哪些肺癌患者能从纵隔淋巴结清扫中获益？如何避免不需要的淋巴结清扫，降低患者手术并发症风险？日前，复旦大学肺癌研究中心主任、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授领衔团队，在国际上率先开展的一项“肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验”公布研究成果，系统评估可手术肺癌患者淋巴结转移的判断准确性，在国际上首次提出了一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略，相关判断准确率高达100%。这意味着肺癌淋巴结清扫“因人而异”的选择标准将有据可依。该研究于近日在肿瘤学顶级期刊《胸部肿瘤学》Journal of Thoracic Oncology在线发表，影响因子20.12分。
在论文成果评审过程中，《胸部肿瘤学》杂志的审稿专家对该研究给予了高度评价：“研究者通过一种简明、优雅、易于理解且非常有用的方法来总结了他们的临床应用策略”、“衷心祝贺作者们的出色工作！”
不必要的淋巴结清扫增加患者手术并发症风险
肺癌作为我国“第一大”恶性肿瘤，发病率和死亡率长期占据诸多恶性肿瘤前列。外科手术是肺癌患者获得长期生存的重要手段。在既往的肺癌手术中，为消除潜在的淋巴结转移病灶或降低肺癌患者远处转移的风险，医生往往会对肺癌患者的淋巴结进行清扫。
“纵隔淋巴结是肺癌局部转移的最常见部位，系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌根治术的重要组成部分，”陈海泉教授说，“然而，系统性纵隔淋巴结清扫只能提高部分有纵隔淋巴结转移的患者的生存，对于没有纵隔淋巴结转移的患者，系统性纵隔淋巴结清扫并不能提高生存，反而会增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症，严重影响肺癌患者的术后生存质量和康复水平。”
此外，淋巴结本身是人体重要的免疫组织。特别是在当今免疫治疗的时代，不断有基础研究发现肿瘤引流区域的淋巴结对于机体抗肿瘤免疫发挥着至关重要的作用。因此，陈海泉教授说，不必要的淋巴结清扫，不仅无益，反而有害。
“微创手术3.0”理念提出淋巴结清扫应“因人而异”
2018年，陈海泉教授在国际上首次提出“微创手术3.0”理念，创新性地提出整合“切口微创”（微创手术1.0）、“器官微创”（微创手术2.0）和“系统微创”（微创手术3.0）的全面微创手术治疗理念。致力于探索让肺癌患者在更小创伤的同时获得更好的治疗效果。
陈海泉教授表示，“微创手术3.0”理念中的“器官微创”指的就是尽可能地“少切肺”和“保留正常淋巴结”。
随着肺癌筛查的普及，当前肺癌的疾病谱发生了很大的改变，越来越多的早期肺癌被诊断出来。然而，目前国内外指南仍然推荐对所有的肺癌患者不加区别进行系统性淋巴结清扫或采样，但这样的治疗策略事实上对很大一部分早期肺癌患者来说是“过度治疗”，不提高生存，反而带来不必要的手术创伤。
如何准确评估肺癌患者，尽量少清扫或不清扫淋巴结，进而减少手术创伤是临床急需解决的重要问题。然而，通过术前影像学手段，包括胸部CT甚至PET/CT都无法精确地诊断纵隔淋巴结是否转移。
在过去的十余年里，陈海泉教授团队通过系列回顾性研究，致力于寻找纵隔淋巴结阴性状态的可靠预测指标，系列研究先后发表在《胸心血管外科杂志》Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery、《胸外科年鉴》Annals of Thoracic Surgery等胸外科权威期刊。基于既往系列研究成果，陈海泉教授团队总结出6条淋巴结转移规律，并根据不同情况提出相应的选择性淋巴结清扫策略：
1.影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；
2.术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；
3.肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫；
4.肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；
5.肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，无需行4L组淋巴结清扫；
6.肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。
判断淋巴结阴性准确率达100%
国际首个肺癌选择性淋巴结清扫标准出炉
然而，肺癌淋巴结清扫与否的策略选择，是手术当中完成的，所有的预测指标必须都是术前或术中诊断。其中贴壁亚型肺腺癌、肺门淋巴结阴性状态以及脏层胸膜侵犯与否必须通过术中冰冻病理诊断。
因此，回顾性研究无法解决这个问题。必须开展前瞻性临床实验，才能将这一选择性淋巴结清扫策略更为有效的应用于临床实践当中。
为验证“微创3.0”理念中总结出的6条标准，从2019年开始，陈海泉教授牵头联合国内多家中心开展了一项“评估基于肿瘤部位、磨玻璃成分及术中冰冻病理的选择性纵隔淋巴结清扫方案对周围型临床T1N0M0期浸润性非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移判断准确性的多中心前瞻性探索性临床研究”（NCT03216551）。
该研究最终入组720例患者，上述6条判断淋巴结阴性状态的标准均达到100%的准确率。此外，陈海泉教授团队还根据术前影像特征结合术中病理诊断，提出了一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略。
“该研究是国内外迄今为止发表的第一篇肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验，为肺癌患者接受选择性淋巴结清扫提供了重要证据支持，”陈海泉教授表示。“这意味‘微创3.0’治疗理念取得了又一项临床实践进步！”
国内多家医院的胸外科同道参与完成了这一研究，是团结和智慧的结晶。
